Ostarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom

Objavljeno 8. Veljače 2015 - 19:30

Svaka osoba ima pravo na zdravstvenu zaštitu i na mogućnost ostvarenja najviše moguće razine zdravlja, u skladu s odredbama propisa koji uređuju područje zdravstvene zaštite.  Zdravstvena zaštita obuhvaća sustav društvenih, skupnih i individualnih mjera, usluga i aktivnosti za očuvanje i unapređenje zdravlja, sprečavanje bolesti, rano otkrivanje bolesti, pravodobno liječenje te zdravstvenu njegu i rehabilitaciju.

Cilj bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom je poboljšanje zdravstvenog stanja kod određenih bolesti i dijagnoza. U Hrvatskoj, osiguranici Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljenjem tekstu: HZZO), u okviru prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, mogu na liječenje i oporavak u specijalne bolnice za liječenje medicinskom rehabilitacijom (toplice) na teret HZZO-a, no prema propisanim uvjetima Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (NN broj 26/96, 79/97, 31/99, 51/99, 73/99, 40/07, 64/08, 91/09, 118/09, 80/13, u nastavku: Pravilnik).

 

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba), u skladu sa člankom 2. Pravilnika, ostvaruje pravo na bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom (u daljnjem tekstu: bolnička medicinska rehabilitacija) na osnovi bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda za odobravanje bolničke medicinske rehabilitacije (u daljnjem tekstu: Popis).

 

Popis bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda koje podliježu odobravanju bolničke medicinske rehabilitacije:

 

·         BOLESTI ŽIVČANOG SUSTAVA

 

1.      Amiotrofična lateralna skleroza

 

2.      Sclerosis multiplex

 

3.      Devicova bolest

 

4.      Spinocerebelarne hereditarne bolesti

 

5.      Polyradiculomyelitis tipa Guillain – Barre

 

6.      Porfirija

 

7.      Dystrophia musculorum

 

8.      Infantilna cerebralna paraliza

 

9.      Hemiplegija ili teška hemipareza od III. do IV. stupnja

 

10.      Paraplegija, tetraplegija, teška parapareza ili tetrapareza od III. do IV. stupnja

 

11.     Degenerativno-kompresivne lezije kralježnične moždine, s motoričkim deficitom

 

12.     Coma cerebri vigile

 

 

·         BOLESTI MIŠIĆNO-KOŠTANOG SUSTAVA I VEZIVNOG TKIVA

 

1.      Arthritis rheumatoloides II. i III. stadij i ostale sistemske bolesti veziva

 

2.      Reiterov sindrom II. i III. stadij

 

3.      Reaktivni arthritis II. i III. stadij

 

4.      Arthritis psoriatica

 

5.      Juvenilni artritis

 

6.      Unutrašnje ozljede koljena

 

7.      Skolioza i kifoskolioza

 

8.      Spondylitis ankylosans

 

9.      Stanje nakon operativnih postupaka – kralježnica – kuk – bedrena kost – koljeno – kosti potkoljenice – skočni zglob

 

10.   Stečeni gubitak udova (amputacije)

 

11.   Prisutnost funkcionalnih implantata (kuk i koljeno, totalna i djelomična endoproteza)

 

 

·         OZLJEDE – PRIJELOMI

 

1.      Prijelom vratnog kralješka s neurološkim ispadima

 

2.      Prijelom torakalnog kralješka s neurološkim ispadima

 

3.      Prijelom lumbalne kralježnice i zdjelice s neurološkim ispadima

 

4.      Prijelom bedrene kosti

 

5.      Prijelom potkoljenice

 

 

·         BOLESTI CIRKULACIJSKOG SUSTAVA

 

1.      Akutni infarkt miokarda

 

2.      Stanja nakon operativnih zahvata (ugradnje srčane premosnice, ugradnje umjetnih valvula, PTCA, ugradnje stenta, transplantacije srca)

 

 

·         BOLESTI DIŠNOG SUSTAVA

 

1.      Kronična opstruktivna plućna bolest

 

2.      Asthma bronchale

 

Popis sadrži, prema članku 2. Pravilnika:

 

- šifru bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema (u daljnjem tekstu: MKB)

 

- dijagnozu bolesti, bolesnih stanja i ozljeda

 

- odgovarajuću specijalnost doktora koji predlaže bolničku medicinsku rehabilitaciju,

 

- medicinsku dokumentaciju (prethodne dijagnostičke i terapijske postupke)

 

- uvjete odobravanja bolničke medicinske rehabilitacije.

 

Uvjeti i način ostvarivanja prava na bolničku medicinsku rehabilitaciju

Sukladno članku 4. Pravilnika, osigurana osoba ostvaruje pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju, ako kod bolesti, bolesnih stanja i posljedica ozljeda navedenih u Popisu postoji još jedan od sljedećih uvjeta:

 

1. funkcionalno oštećenje određenog stupnja

 

2. nemogućnost i neprimjerenost provođenja ambulantne rehabilitacije u specijalističko -  konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.

 

Prema članku 5. Pravilnika, osigurana osoba koja ispunjava ove uvjete i kod koje ne postoje kontraindikacije navedene u članku 13. Pravilnika, može ostvariti pravo za bolničku medicinsku rehabilitaciju.

 

Kontraindikacije koje isključuju pravo na bolničku rehabilitaciju su:

 

a) febrilna stanja, akutne zarazne bolesti, teški psihički poremećaji te patološka trudnoća

 

b) imobilizacija kod koje nije moguće provoditi rehabilitacijsko liječenje

 

c) komplicirani tijek koronarne bolesti, kardijalna dekompenzacija, ne podnošenje ergometrijskog opterećenja od 50 W tj. 300 Kpm, odnosno 2.0 METT-a, teški poremećaj srčanog ritma, ehografski utvrđeno povećanje kavuma lijeve klijetke preko 6 cm, te kardiovaskularne aneurizme

 

d) teška oštećenja jetre i bubrega

 

e) zloćudne bolesti u stanjima egzacerbacije i dekompenzacije.

 

Bolnička medicinska rehabilitacija provodi se u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju i to kao početna, odnosno održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija. Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz članka 2. a. Pravilnika i kod koje ne postoje kontraindikacije navedene u članku 13. Pravilnika, može ostvariti pravo na fizikalnu terapiju u kući (članak 5. Pravilnika).

 Uvjeti iz članka 2. a. koji trebaju biti ispunjeni kako bi osoba mogla ostvariti pravo na provođenje fizikalne terapije u kući: osoba je potpuno nepokretna, odnosno teško pokretna zbog:

- neuroloških bolesti

- reumatskih bolesti,

- politraume i traume,

- kompliciranih kiruških i ortopedskih zahvata

- ostalih stanja koja za svaki slučaj posebice utvrđuje ovlašteni doktor.

 

Prijedlog za početnu medicinsku rehabilitaciju, prema članku 6. Pravilnika, daje odjelni doktor specijalist odgovarajuće specijalnosti, bolnice za liječenje akutnih bolesti, u kojoj se osigurana osoba liječi. Odobrenje za početnu bolničku medicinsku rehabilitaciju, prema članku 9. Pravilnika, daje ovlašteni doktor Zavoda.

 

Vrste i trajanje bolničke medicinske rehabilitacije

Radi provođenja početne bolničke medicinske rehabilitacije, po članku 15. Pravilnika, osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, u pravilu, u trajanju od 21 dan,a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolničku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog tjedna. Iznimno, na prijedlog odjelnog doktora ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju ovlašteni doktor Zavoda može osiguranoj osobi odobriti produljenje boravka u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju radi provođenja početne bolničke medicinske rehabilitacije. To odobrenje daje ovlašteni doktor Zavoda nadležnog prema sjedištu te ugovorne specijalne bolnice.

 

Prijedlog za održavajuću medicinsku rehabilitaciju, prema članku 6. Pravilnika, daje izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite na osnovi mišljenja i nalaza doktora specijalista odgovarajuće specijalnosti, a odobrenje daje ovlašteni doktor Zavoda, sukladno članku 9. Pravilnika.

 

Radi provođenja održavajuće bolničke medicinske rehabilitacije kod kroničnih bolesti i stanja, po članku 16. Pravilnika, osiguranoj osobi odobrava se boravak u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u trajanju do najduže 21 dan, a ugovorna specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju obvezna je bolničku medicinsku rehabilitaciju osiguranoj osobi provoditi svakodnevno tijekom cijelog radnog  tjedna.

Osigurana osoba može samo jedanput u istoj kalendarskoj godini ostvariti pravo na održavajuću bolničku medicinsku rehabilitaciju zbog iste bolesti (članak 16. Pravilnika).

 

Osigurana osoba bolničku medicinsku rehabilitaciju ostvaruje po članku 3. Pravilnika, u pravilu, u najbližoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka koja sa Zavodom ima ugovorenu i osiguranoj osobi može pružiti traženu zdravstvenu zaštitu, kada je takvo liječenje medicinski opravdano.

 

Sukladno članku 20. Pravilnika, osigurana osoba koja je nezadovoljna mišljenjem, nalazom i ocjenom ovlaštenog doktora Zavoda, kojom joj je odobreno ili uskraćeno odobrenje za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije, na njezin zahtjev područni ured Zavoda nadležan prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka, odnosno područni ured Zavoda prema sjedištu ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju izdat će pisano rješenje u kojem će navesti zbog kojih razloga je odobrio ili uskratio odobrenje za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije. Na spomenuto rješenje, osigurana osoba ima pravo žalbe sukladno Zakonu o općem upravnom postupku.

Drupal theme by Kiwi Themes.